Типы утопления

В руководствах по судебной медицине утопление обычно трактуется как «смерть от асфиксии в результате погружения тела в воду» (Glaister, 1942; Smith, Fiddes, 1949), однако такое определение ни в коем случае нельзя считать полным. В дополнение к асфиксии мы в таких случаях наблюдаем определенные изменения, происходящие в организме в результате попадания воды в легкие. Это положение может быть продемонстрировано следующим примером. Полное погружение собаки в воду сроком на полторы минуты приводит к гибели животного, в то время как удается спасать животных, полностью лишенных воздуха на суше сроком до 4 минут (Smith,. Cook, 1948).

При утоплении важен не только сам факт попадания воды в легкие, но и то, какая это вода — пресная или соленая. Разница в составе воды, попадающей в легкие при утоплении, весьма существенна, так как эта вода приходит в тесный контакт с циркулирующей кровью. При этом пресная вода при установлении осмотического равновесия с кровью всасывается в кровяное русло, в то время как соленая вода, обладая большей концентрацией электролитов по сравнению с кровью, при установлении осмотического равновесия будет разбавляться водой, поступающей в легкие из кровяного русла.

Существует три различных типа утопления:

1)    «сухое» утопление, при котором вода в легкие не попадает совсем или попадает туда в незначительных количествах. Смерть в таких случаях наступает в результате асфиксии;

2)   утопление в пресной воде, при котором происходит разжижение крови, гемолиз и асфиксия;

3)   утопление в соленой воде, при котором наряду с асфиксией происходит сгущение крови.

Рассмотрим все эти три типа утопления более подробно.

1.    Утопление без попадания воды в легкие. Когда люди тонут, у них наблюдается период задержки дыхания и борьбы, который завершается интенсивными инспираторными движениями. Казалось бы, что при этом поступление воды в легкие неизбежно. Однако в таких случаях вода чаще всего заглатывается, не попадая в легкие.

Если человек, находящийся в воде, теряет сознание, его дыхательный центр может быть заторможен, в результате чего интенсивные инспираторные движения будут отсутствовать.

У людей с повышенными гортанными рефлексами наличие воды в полости носоглотки может привести к развитию рефлекторного спазма гортани. Так, по-видимому, чаще всего и происходит при отсутствии у пострадавшего видимых причин утопления. Примером этому могут служить лица, не умеющие плавать, когда они оказываются на глубоком месте. Swan (1956) пришел к заключению, что в 20% случаев утопления попаданию воды в легкие препятствовал именно спазм гортани, в то время как Fainer, Martin и Ivy (1951) считают эту цифру равной 40%.

То, что вода при утоплении не всегда попадает в легкие, отмечалось еще в 1815 г. James Curry в его знаменитой монографии «Observations on Apparent Death from Drawing». Вот что отписал по этому поводу: «Если исходить из того, что утопающий со всех сторон окружен водой, а не воздухом и что при этом человек начинает сильно и часто дышать, было бы логичным предположить, что вода начнет проникать в легкие и заполнять их. Это мнение в свое время было общепринятым и до сих пор достаточно широко распространено. При утоплении котят, щенков и детенышей других животных в чернилах или других цветных жидкостях и последующей проверке их легких было обнаружено, что в легкие попадает лишь очень незначительное количество жидкости. Для объяснения причин, лежащих в основе этого явления, следует вспомнить, что мышцы, формирующие наружное отверстие гортани, чрезвычайно чувствительны и резко сокращаются даже при самом незначительном раздражении. В тех случаях, когда тонущий человек или животное пытаются спастись и глотнуть хоть немного воздуха, в рот и глотку попадает вода, которая приходит в соприкосновение с этими мышцами. При этом происходит резкое сокращение мускулатуры гортани, препятствующее попаданию воды в легкие».

Из этих наблюдений Curry делает следующие выводы: «Кажется весьма вероятным, что в случае утопления не происходит структурных, нарушений ни в одном из жизненно важных органов, что обязывает нас прибегать в таких случаях к помощи реанимации».

Это последнее заявление верно только при таких типах утопления, при которых вода в легкие не попадает. Этот тип утопления следует считать наиболее благоприятным с точки зрения возможности возвращения человека к жизни при применении искусственного дыхания.

2.   Утопление с попаданием в легкие пресной воды. Получение данных, проливающих свет на механизм утопления человека, затруднительно, тем не менее был поставлен ряд опытов, в которых использовались собаки к другие животные. Несмотря на то что при этом были получены весьма ценные данные, мы до сих пор не можем сказать, насколько полученные результаты применимы в отношении человека.

Одно очевидно, что при попадании в легкие пресной воды большая ее часть всасывается в кровяное русло. При проведении опытов по изучению утопления на животных «сухие» легкие встречались довольно редко, а если количество воды в легких таких животных оказывалось большим, то их гибель, по всей вероятности, наступала еще до того, как происходило- всасывание в кровь большей части этой воды.

Swan (1956), используя радиоактивную пометку пресной воды, в которую он погружал собак, показал, что в течение 3- или же 4 минут циркулирующая кровь разбавлялась наполовину своего объема водой, попавшей в легкие этих животных. В одном из случаев количество воды, всосавшейся в кровь из легких в течение 2 или 3 минут, превысило первоначальный объем циркулирующей крови.

Такое разбавление крови не может, естественно, не сопровождаться серьезными последствиями. При этом, в частности, происходит значительное снижение концентрации электролитов в крови и интенсивный гемолиз. При наличии аноксии такое снижение концентрации электролитов в крови быстро приводит к фибрилляции желудочков.

Однако убедительные доказательства того, что у человека, тонущего в пресной воде, развивается обильный гемолиз крови и фибрилляция желудочков, отсутствуют, хотя еще в 1948 г. Gordon, Raymon и Ivy показали наличие таких явлений у коров, свиней и лошадей. По всей видимости, аналогичные явления происходят и у человека, по крайней мере до определенной степени.

Halmagyi, Colebatch (1960) показали, что попадание очень небольших количеств (около 100 мл) пресной или соленой воды в легкие овец вызывает быструю гибель этих животных. При этом было обнаружено весьма значительное увеличение эластического сопротивления легочной ткани при одновременном изменении ее поверхностного натяжения. Все это приводило к спадению некоторого количества альвеол, в результате чего образовывались артерио-венозные шунты, через которые неокисленная кровь попадала в большой круг кровообращения. Никакой разницы в уровне смертности овец при утоплении их в пресной или соленой воде обнаружено не было. Swann (1956), однако, высказал мнение о том, что фибрилляция желудочков в таких случаях у овец по сравнению с собаками и другими более крупными животными возникает гораздо реже.

Обычно принято считать, что в тех случаях, когда человек тонет в пресной воде, последовательность событий выглядит следующим образом. После короткого первоначального периода борьбы и задержки дыхания происходит попадание в легкие значительных количеств воды. В результате всасывания воды из легких и нарушения электролитного баланса крови на фоне развивающейся аноксии происходит быстрое (в пределах 1—3 минут) развитие процессов, приводящих к фибрилляции желудочков и смерти пострадавшего. Если развитию всех этих процессов предшествует спазм гортани, то наступление смерти пострадавшего может быть отсрочено, а возвращение его к жизни является более вероятным.

Применение результатов, полученных в опытах на животных, непосредственно по отношению к человеку таит в себе определенную опасность. Во многих случаях утопления человека в пресной воде мы сталкивались с явлениями раздражения легких (что особенно выражено было в тех случаях, когда вода была грязной), а также с наличием в легких тонкой пены, столь типичной при утоплении человека в морской воде. Fuller (1963) проанализировал 3000 случаев утопления человека и ни в одном из них не нашел упоминаний о наличии у пострадавших фибрилляции желудочков сердца. Появление фибрилляции желудочков в реальных условиях, по всей видимости, наступает столь неожиданно, что смерть пострадавшего наступает еще до прибытия медицинской помощи. При этом следует отметить, что роль, которую играет в патогенезе утопления липопротеиновый слой альвеол, описанный Pattle (1963), до сих пор не ясна. Наличием этого слоя в альвеолах может быть обусловлена разница в путях движения электролитов через альвеолы при утоплении человека в морской и пресной воде.

3.     Утопление с попаданием в легкие морской воды. Как известно, концентрация электролитов в морской воде превышает концентрацию электролитов в крови. Поэтому при попадании морской воды в дыхательные пути происходит переход воды из циркулирующей крови в легкие. Одновременно с этим происходит некоторый переход солей, растворенных в морской воде, в кровь, в результате чего у пострадавших происходит сгущение крови. Работа сердца при этом постепенно прекращается в результате наступающей аноксии миокарда, на что уходит примерно около 8 минут. Donald (1955) высказал мнение о том, что сгущение крови у человека может при этом не быть столь резко выраженным, как это бывает, например, у некоторых животных. Типичным при таком утоплении является наличие у пострадавшего высокого систолического кровяного давления на фоне снижения диастолического давления и в заключительной фазе утопления падение систолического давления.

Типы утопления

Механизм утопления человека в соленой воде точно такой же, как и при утоплении в пресной воде, однако отказ в работе сердца в первом случае может наступить несколькими минутами позже. Кроме того, повышенная плавучесть, которой обладает человек при пребывании в соленой воде, может на короткое время отсрочить окончательное заполнение дыхательных путей водой.

Смотрите также